殘障人口腔疾病的臨床治療文章
隨著科學的進步和社會的發展，人類醫療水平的提高和較高的生命成活率，伴隨人的預期壽命的增加和社會老齡化的同時，在生活中獲得一種慢性殘疾或嚴重殘障的人數也必將有所增加。對這部分群體的關注，特別是對他們醫療衛生、健康生活的關注，也越來越受到重視，其口腔的問題也日益被突顯出來。
一個國家殘障人的口腔健康狀況更加明顯地反映出其社會文明程度。殘障人的口腔問題很少被人注意，但是殘障人的口腔醫療或護理的需求卻很大。眾所周知，世界各國大多數的殘障人或家庭都處于社會低層，教育水平與經濟能力都相對較低，更因殘障的影響，他們口腔疾病患病率高，與正常人相比，其口腔治療需要花費更多的時間，治療程序也更為復雜。國內外都少有專注殘障人口腔醫療的專門機構，對殘障人的口腔治療技術也沒有固定的原則與規范可尋，其研究與應用也是近年來才引起口腔醫務工作者的重視。本文就殘障人口腔疾病患病與治療特點，治療前的準備與醫患溝通，口腔疾病治療影響因素評估，治療規范與原則進行了分析總結，對不同種類的殘障人在口腔疾病治療中的特殊需求和注意事項等提出有針對性的處理措施。
1.概述
殘障是指因各種原因造成的身心功能障礙，不同程度地喪失正常生活、工作和學習的一種狀態。殘障人是指由于身體、精神或情緒的問題導致日常生活活動受限的人。我國《殘疾人保障法》對殘障人的定義為：殘障人是指在心理、生理、人體結構上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。殘障人分為視力殘障、聽力殘障、言語殘障、肢體殘障、智力殘障、精神殘障、多重殘障和其他殘障。
據統計，在美國大約1/5的人有殘障，1/10有嚴重殘障。根據殘障標準和能力顯示出功能殘障、活動殘障、工作殘障以及智力殘障，包括一些精神疾病的殘障。殘障的形成可以分為兩類：一是先天殘障，出生時或發育期發生的殘障，如智力低下、腦癱、癲癇和自閉癥；二是后天殘障，通常由創傷所致，如肢體、脊髓、顱腦損傷，或由慢性疾病引起，包括癌癥、糖尿病、關節疾病、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、退化性神經系統疾病、精神疾病等。我國于2006年進行的第二次全國殘障人抽樣調查表明，全國各類殘障人的總數為8 296萬人，殘障人占全國總人口的比例達6.34%。各類殘障人占殘障人總人數的比例分別是：視力殘障14.86%，聽力殘障24.16%，言語殘障1.53%，肢體殘障29.07%，智力殘障6.68%，精神殘障7.40%，多重殘障16.30%。與1987年第一次全國殘障人抽樣調查比較，我國殘障人口總量增加，殘障人比例上升，殘障類別結構發生變動。60歲及以上的殘障人約占全國殘障人新增總數的75.5%。從殘障人種類看，以聽力、言語殘障居首。
人口和老年人口比例的增加將使我國殘障問題更為突出。從人群分布來看，我國殘障人分布存在明顯的年齡差異。聽力、言語殘障和視力殘障人的患病率隨年齡的增長而明顯升高，智力殘障以兒童人群為高發，肢體殘障和精神殘障在青壯年人群中的現患率較高。在我國，大多數的殘障家庭都因殘致貧，殘障人群的教育水平往往低下，社會資源利用率也較低，大多歸于失業的社會群體，因經濟原因、殘障出行不方便以及原發病等因素的影響，他們獲得口腔醫療衛生服務的條件較正常人群要低得多，對其享受口腔醫療的條件也大打折扣，對于殘障人群的口腔疾病治療，更多寄希望于公共服務項目的支持。但在一般醫療機構，很少有專注殘障人口腔醫療的，也許口腔疾病并不危及生命，治療的程序也較為復雜，醫師接診該類患者也較普通患者需要花費更多的時間。國內外的研究機構也鮮有研究殘障人口腔問題的，但是這部分人群在增加，隨著國家和個人的經濟情況的提高與改善，人們對生活質量的要求越來越高，對口腔疾病防治的需求也隨之增加。
2.口腔疾病患病與治療特點
就口腔疾病的病因而言，殘障人和健全人一樣，有著許多相同的基本因素。殘障人由于傷殘的類別和生活環境的影響，在某些因素的作用上比健全人更明顯。因此盡管目前沒有明確的統計數字說明殘障人患者的口腔疾病發病率高于健全人，但可以肯定殘障人不利的內外環境使其更易罹患口腔疾病；而且有些口腔疾患本身就是殘障的標志或病因，比如先天性唇腭裂、面橫裂及某些口腔綜合征等。
殘障人均屬于特殊衛生保健需求（special healthcare needs，SHCN）個體，是口腔疾病的高危人群，特別是許多SHCN兒童由于無法配合口腔治療，導致治療一再延誤，引起口腔疾病的發展。同時，一些口腔醫師因為SHCN兒童不能合作而不愿耐心配合，對治療缺乏信心導致治療失敗。對于SHCN兒童，醫師必須花較多的時間與患者及其父母溝通并建立和諧的氛圍，消除兒童的焦慮感。如果無法獲得患者的合作，口腔醫生必須考慮其他方法來保證實施必要的口腔治療操作，如保護性固定措施、清醒意識下鎮靜鎮痛方法，或者全身麻醉下口腔治療技術等。
殘障患者口腔疾病患病特點主要表現在：1）部分殘障患者的自我表達能力受限，致使病情不能及時發現，甚至延誤了治療時機。例如在對腦癱、偏癱失語的患者或者高位截癱患者治療時常發現口內同時存在多個牙體病變。2）與健全人比較，有些臨床體征不典型，通過客觀檢查及測試有時得不出明確的診斷。3）口腔疾病不危及生命，殘障人對口腔疾病的治療不夠重視，殘障人牙病治療比較困難，尤其是精神殘障患者和智力殘障患者，由于他們不能與口腔醫務人員合作而使治療過程更加復雜化。4）一般醫療機構很少有專注殘障人口腔醫療，口腔治療的程序也較為復雜，醫師接診殘障患者也較普通患者需要花費更多的時間和溝通。因此對殘障患者的口腔檢查及治療要比對健全人更耐心、更仔細，需要全面細致、有計劃、有針對性地進行。
3.治療前準備
3.1 術前檢查
詳細詢問病史及全身狀況的好壞，制定完整的治療計劃是治療成功與有序進行的關鍵。
3.1.1 詳細詢問病史
有條件應使用標準問卷，以獲得準確、全面的信息。重點關注以下幾方面的問題。1）是否存在影響口腔治療計劃的其他問題；2）是否使用影響口腔治療的藥物，包括過去的藥物使用情況；3）是否有傳染性疾病史及其他全身疾病等。
3.1.2 全身檢查
在對殘障人進行口腔疾病治療前，應檢查或觀察全身健康情況，了解是否存在可能影響口腔治療操作的情況，對不同殘障類型的患者進行有針對性的接待。對殘障兒童進行全身檢查尤為重要，能提供許多重要信息。一般外觀的評估就有助于判定他們的健康狀況，如身高和體重可以提供關于營養、身體生長和牙齒發育的線索。皮膚和指甲可以提示來自出血性疾病的發紺、黃疸、淤斑。臉型和對稱性有可能成為一些先天性畸形和綜合征的診斷特征。患兒的言行舉止對評估其對口腔治療的合作能力很重要。
3.1.3 口腔疾病檢查
治療前針對患者主述，對口腔疾病進行詳細而全面的檢查，必要時輔助X線片檢查，清楚認識患者口腔疾病，提出明確診斷，制定出詳細的治療計劃。對于殘障兒童，牙片的位置常常沒辦法很好地把握與固定，建議使用口內咬翼片拍攝為宜。
3.2 治療評估
對于殘障人是否能夠接受口腔疾病治療，要從全身因素、口腔局部因素以及殘障程度綜合評估判斷。
3.2.1 全身因素
無論是殘障人還是健康人員，口腔治療都只有在全身狀況良好，能夠承受的患者中進行，可能影響口腔治療的全身因素具體如下。
1）系統性疾病：包括心血管疾病，血液性疾病，呼吸系統疾病，腎功能不全或衰竭，免疫系統疾病，糖尿病，精神障礙性疾病，乙型肝炎、AIDS等傳染性疾病；2）麻醉劑問題：麻醉劑過敏，無良好麻醉效果，血管收縮劑導致血壓急劇升高等也可能影響患者進行口腔治療；3）生理狀態：妊娠期女性患者等；4）牙科恐懼癥等。過高血壓（收縮壓高于26.67 kPa或者舒張壓高于15.33 kPa）、心率失常、不穩定性心絞痛、6個月內發生過心肌梗死或中風以及嚴重的心血管疾病等，是口腔治療的禁忌證。乙型肝炎、AIDS等傳染性疾病有較高的血液、唾液感染風險，需要仔細評估，明確其對患者和醫生的危險程度。
3.2.2 局部因素
口腔局部因素直接影響治療操作能否順利進行及治療效果。影響口腔治療的局部因素主要包括：1）張口度。口腔治療在患者的口內進行，需要患者有足夠的張口度。正常人張口度為三指，約4.5 cm。張口受限影響口腔治療，對后牙治療的影響程度大于前牙。2）唾液因素。唾液分泌過多，會影響術區的隔濕，增加治療的時間和難度。3）咽反射。口腔內的治療操作易引發患者的咽反射，影響治療的進行。部分患者的咽反射比較敏感，特別是智障患者敏感性較高，口腔治療時，術者的操作會引起患者的反射性惡心，影響操作的繼續進行。臨床醫生需要使用橡皮障、麻醉技術及其他特殊的輔助方法才能使部分咽反射敏感患者順利接受治療。在進行口腔疾病治療前應與患者充分交流溝通，測試分析以上口腔局部因素的狀況，為后續治療的順利進行提供保障。
3.2.3 殘障程度
患者首次就診，應記錄完整的病史以及近期的狀況，包括醫療狀況和生活狀況。了解患者的殘障程度、智障情況、神經肌肉缺陷程度、認知情況等。正確評估患者的智障能力，與患者溝通，掌握患者的狀況，對相應的殘障問題的功能水平進行評估，以確定患者是否能夠耐受相應的口腔治療，判定病員對口腔治療的配合程度等問題。對那些行為控制不佳者，是否需要使用藥物鎮靜或物理限制等措施有一個提前的預判，以確保口腔治療的順利進行。
3.3 器材準備
殘障人與普通病員口腔疾病發病及治療方法類似，應按口腔疾病種類準備臨床各專業常用的設備、器械、藥品及耗材等。對于特殊的殘障人，還將準備一些特殊器材，如病員安全固定設備、橡皮障、橡塑材質開口器等，笑氣-氧氣鎮靜鎮痛設備、全身麻醉治療技術等相應的急救設備。有條件的單位可準備專為殘障人使用的殘障牙科綜合治療機。
3.3.1 保護性固定措施
不應被當作懲罰措施，也不能僅僅為了工作人員的操作便利而使用。要注意四肢和胸廓的固定措施不可影響循環系統和呼吸系統，有嚴重精神壓力和歇斯底里癥狀的患者，應盡快終止固定措施，以防可能發生的生理或心理傷害。
3.3.2 鎮靜鎮痛方法或全身麻醉下口腔治療技術
如果患兒拒絕合作，可以使用行為控制和清醒狀態下的鎮靜鎮痛技術進行口腔治療。如果患兒需要口腔治療，而常規心理生理或藥物手段都無法令其配合，那么建議使用非住院全身麻醉牙科治療技術。
3.4 心理準備
很多殘障人員因為牙科畏懼，盡量回避口腔治療，口腔醫務人員應利用一切機會，在第一次就診時，就幫助患者，特別是幫助殘障患兒及家長克服恐懼心理，以利于進行有效的口腔治療，并幫助患者建立正確的口腔疾病防病治病的意識，提高正確認識。
3.5 良好溝通
對殘障人的治療需要充分溝通，告訴被治療者及其監護人病情、治療情況、流程、注意事項、時間、治療的效果，以及需要配合的事項，以獲取有效的理解與配合。特別對殘障兒童進行治療前，醫生需要和家長有足夠的時間進行交流。通過這一過程，使患者建立起對口腔治療的興趣，有利于節約治療時間。
3.6 預約就診
殘障患者的口腔治療建議使用預約治療就診方式，要有與患者長期共同居住的家屬陪同，可以為醫師提供更多的基礎疾病治療情況和生活習慣信息，有利于治療，也便于醫師安排時間，準備相應器材，精心為殘障患者服務。
3.7 知情同意
明確患者的法定監護人，與被治療者及其監護人充分溝通，取得他們的認知、同意，并簽定相應的知情同意書。規避相應的責任，也是醫患雙方所必須理解與嚴格執行的。
4.治療規程
在對殘障患者口腔疾患的治療上，也有相應特點，并要遵循以下原則：
1）明確主述，解決患者的首要問題。
2）嚴格掌握適應證和禁忌證。在某些口腔疾患治療的適應證和禁忌證的掌握上，對殘障人要比對健全人更加嚴格。
3）口腔治療以簡單、快捷、有效為原則，注重結果，先易后難，不必求全。
4）盡量縮短患者的就醫等待時間和治療時間。
5）盡量防范并發癥的發生，減少患者到醫院復診往返的次數。
6）特殊體位與防護。除聾啞和精神殘障者外，多數殘障患者在治療時行走不便，甚至有些高位截癱患者只能臥床或在輪椅上完成治療，就診時要主動給予協助，必要時攙扶甚至要將他們抬抱到治療椅位上；有些必須坐在輪椅上進行治療的患者，要為他們選好位置，注意照明的角度，患者漱口及醫護人員取換器械的方便。特別是在調整患者的椅位時，應與患者溝通，盡量滿足殘障患者的需要。
7）心理輔助治療。許多疾病的治療成功與否，除了取決于對癥的治療手段，還與患者的心理狀態有著密切的關系，對殘障人尤其如此。在就診過程中，醫護人員的親近、理解和同情有時可大大減輕病痛帶給殘障患者的痛苦，獲得較好的醫療配合。
8）特殊保護措施。對于配合度低的患者，如精神殘障或智障患者，常需要家人的協助。必要時采取固定措施、鎮定劑、笑氣麻醉甚至全身麻醉的方法來完成治療。
9）防止意外事故。有些殘障患者在智力、反應的敏捷程度，與醫生的配合程度上均不如健全人，在治療過程中可能出現諸如根管銼或擴大針等治療器械誤吞誤咽，齲洞制備中的鉆頭飛針，拔牙手術時的滑挺，以及術后牙槽窩出血感染等情況。在治療時要有可靠的防范措施，防止治療器械對患者的損傷以及其他一些意外事故的發生。
10）術中護理。良好的護理至關重要，熟練的技術、與醫師的配合與協調、合理的四手操作是快速完成治療的基礎。溫柔的語言、輕柔的動作是安撫病員、穩定情緒、減少恐懼與配合治療的良藥。
11）術后護理。治療后的注意事項，在手術前與手術后均應反復強調，如果必要應該以書面形式加以告知。交流與溝通是關鍵，根據患者的接受程度和心理承受能力及態度，強調手術后的護理。大多數的手術護理是在家自己或家屬完成，要讓患者或家屬知道可能出現的并發癥和處理方法，要明確在什么情況要到醫院找醫生復診處理。醫務人員高超的技術、細心的治療可以減少并發癥的發生，而良好的醫患配合也能減低并發癥發生的道理也要讓患者和家屬明白。
5.特殊人群的治療要點
針對不同殘障類型患者的特點，在進行口腔治療時需要進行重點關注與幫助。對特殊人群的牙科治療，除了要治療他們的口腔問題之外，還要關注他們生理、心理問題，愛心、耐心和同情心比技術顯得更為重要。
5.1 智力殘障患者的口腔治療
隨著患者智力殘障嚴重性的增加，緊咬牙、磨牙、流涎、異食癖、外傷和自傷性行為的口腔表征增多。在口腔治療過程中，智力殘障患者可能會出現注意力短暫、煩躁不安、過于活躍和情緒不穩定等行為的特點。為智力殘障患者提供口腔治療，要求醫師適應其社交、智商和情感上的遲滯，并注意以下事項：1）治療前讓患者簡單了解診室情況，將診室工作人員介紹給患者及其家人，讓其熟悉工作人員及設施，減少對未知的恐懼。允許患者在就診時攜帶一件喜歡的物品或玩具。2）重復語句、放慢語速，使用簡單的詞匯并確認患者已理解醫師的語言。3）一次只發一個指令，每次成功完成一次操作后，醫師應表揚患者作為鼓勵。4）由于與智力殘障人交流存在困難，要求口腔醫師應當對手勢和言語特別敏感，并能積極傾聽患者要求。5）邀請患者父母參與治療過程中，以便在需要的時候幫助與患者進行溝通。6）治療時間不要太長，首先進行簡單治療，逐漸進行更困難的操作。7）全面了解患者的智力殘障程度與能力，給予耐心與理解，如果患者不予合作，可以采取鎮靜或全身麻醉措施。
5.2 腦癱殘障患者的口腔治療
腦癱殘障患者四肢和頭部的無意識運動通常被認為是不合作和難控制。一些患者還可能說著莫名其妙的語言，出現難以控制的咀嚼運動和舌僵硬，這些患者通常被錯誤地認為智力遲緩。對腦癱和其他身體及智力殘障患兒，少數醫師可能會對治療這些患者感到困難或感覺不舒服，并且拒絕治療。為這類特殊群體服務，醫生必須有強烈的愛心與耐心，并注意以下內容：1）醫師必須充分評估患兒的個體特性、癥狀和行為，然后根據條件和需要進行治療。2）治療過程中可能配合欠缺時，可以使用橡塑材質開口器幫助維持張口，也可用笑氣-氧氣鎮靜鎮痛方法，這種鎮靜作用也可能有助于減弱咽反射。
5.3 視力殘障患者的口腔治療
視力受損的兒童在生長過程中要比其他兒童更易受傷，牙齒發育不良和前牙損傷的概率要高于平均值。視力殘障患者對燈光和觸覺更敏感，操作使用燈光應謹慎，視力殘障者通常不伴有耳聾，可以正常語言交流，而視力殘障者的感覺非常敏感，在操作前應該告之或讓患者感知到在做什么操作。比如可以讓患者感覺器械和撫摸牙椅等。“告知-感覺-操作”（the tell-show-feel-do，TSFD）是非常重要的。
因此，在對視覺損傷的患者進行口腔治療前，口腔醫師應該記住以下幾點：1）評估視覺損傷的程度（患者能否從黑暗中分辨亮光），避免強光刺激。2）指導患者協助完成操作，詢問患者是否需要幫助，向患者詳細描述要放入口中的器械和物品，如有可能可以讓患者用手指去感受。不要在沒有語言提醒的情況下，突然放入、拿開器械或停止操作。3）檢查治療操作時動作要輕柔。4）患者大多個性強，又十分敏感，應允許患者詢問關于操作的原因并認真回答他們。5）因為安全和保護的需求時，允許患者在操作過程中繼續佩戴眼鏡。6）除了TSFD操作方法，還可以通過觸摸、嘗、聞來幫助患者，他們的這些感覺都十分靈敏。
5.4 聽力殘障患者的口腔治療
聽力殘障患者多數是后天損傷造成，牙科治療時機頭和超聲器產生的高頻噪音，可能干擾患者所配戴的助聽器，將增加他們合作治療的難度；高速治療手機和磨牙的骨傳導對聽障患者干擾更大。因此，在對聽障者進行治療時要注意：1）醫師在跟患者交流過程中應清楚地運動嘴唇，避免大聲叫喊；2）治療開始前，應取下或關閉助聽器，在口腔治療結束后再重新戴上。
5.5 肢體殘障患者的口腔治療
與一般患者就醫不同，特殊的肢體殘障患者，需要醫生主動改變位置來適應患者。比如，充血性心臟衰竭或哮喘、高位的脊髓損傷、腦性麻痹及吞咽困難的患者，需要更多的垂直位置。輪椅使用者需要轉動牙科椅在一個安全的方式，在一些特殊情況下也可考慮在輪椅上進行處理，但必須將輪椅固定以保證操作的安全。
5.6 精神殘障患者的口腔治療
暴力、拒絕合作、對醫護人員的可能傷害是對此類殘障人士進行治療的最大障礙，對有輕微精神問題的患者，應從患者的言談話語與動作中去了解把握，以確定其病變程度。對精神殘障患者，急性期外應該給予適當的治療。應在家屬的陪同下參與制定計劃與治療；不主張使用活動牙科器具，防止對患者的傷害。
6.總結
對于殘障人這群特殊人群的牙科治療，是特殊的牙科醫療實踐領域，除了要治療他們的口腔問題之外，還要關注他們生理、心理問題，這對每一位口腔醫生來說都是非常重要的，也是需要技術和經驗的。口腔醫生面對的是不同種類、不同程度的殘障人群，要正確地評估患者狀況，盡可能為他們提供可能的服務，解決問題，即便不能立即給予解決，也應該明確給他們指明怎么能夠解決這些問題，需要創造哪些條件來解決問題。面對這部分特殊的人群，耐心和同情心比技術顯得更為重要。
總之，在對殘障人口腔疾病的治療中必須高度重視以下幾方面的問題：1）對殘障人口腔疾病治療的原則，明確主述，解決首要問題，嚴格適應證和禁忌證，盡量縮短患者的就醫等待和治療時間。2）全身因素、口腔局部因素、操作技術、輕柔程度等多種因素均影響口腔臨床治療，應建立適當的殘障人口腔臨床治療難度評估標準，幫助口腔醫師制定對殘障人士最為優化的治療方案，提高治療效果，并有效指導開展分層分級診療。3）對殘障人的口腔疾病治療前，應充分評估患者的身心因素，只有全身狀況和心理狀況能承受治療的患者方可以納入臨床治療環節，否則需要先行相應專科的治療。4）口腔局部因素可直接影響口腔治療難度以及治療效果，治療前的有效評估有利于治療方案的制定和優化。5）針對殘障人個體的殘障類型、口腔疾病特點，制定精準的治療措施，是影響口腔治療成敗的決定性因素，應依據其個性特點進行治療和再治療的決策。6）口腔治療是敏感性技術，特別是在對殘障人進行治療操作時應更加輕柔，應有更多的同情心和耐心，對口腔醫師更需要進行持續的規范化和系統性培訓。
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